| 国家义务教育质量监测样本校组织实施工作情况 | ||||
| 检查时间: 年 月 日 时 分— 时 分 | 检查单号: | |||
| 检查对象 | 法人 | 统一社会信用代码 | ||
| 名称 | ||||
| 类型 | ||||
| 住所 | ||||
| 法定代表人 | ||||
| 联系方式 | ||||
| 检查地点 | ||||
| 检查事项、内容、方法及结果 | ||||
| 检查事项 | 检查子事项 | 检查内容 | 检查方法 | 检查结果 |
| 样本学校组织实施国家义务教育质量监测情况 | 样本学校组织实施国家义务教育质量监测情况 | 测试场地设置与必备工具等是否符合组织工作要求（检查标准） | □实地勘验 □查阅资料 □现场检查 | □合格 □不合格 |
| 检查结论 | □合格 □不合格 检查人意见： | |||
| 检查人 | 执法人员： | 证号： | 记录人： | 被检查人： |
| 执法人员： | 证号： | |||
| 备注 | ||||
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