督导案例 | 化“危”为“机” 建立学校心理危机干预方案

化“危”为“机” 建立学校心理危机干预方案

白  晔

　　2021年9月，我被聘为石景山区兼职责任督学，负责中小学心理健康教育的督导工作。随着后疫情时代学生心理危机频发，我深切体会到提升中小学生心理健康水平迫在眉睫，我有责任帮助学校转“危”为“机”，为学生的生命安全和心理健康保驾护航。

　　【案例背景】

　　2021年底，我负责督导的北京市某学校心理教师来电向我报告了两周前一名初一年级女同学小静(化名)在家发生的自杀危机。危机发生当晚  20时，小静父母从超市购物回来，发现孩子躺在卫生间地上，手腕处有割伤痕迹，即刻去医院就诊。第二天家长带小静到北医六院儿童精神卫生专科就诊，诊断为抑郁状态。在医生建议下，小静两天后到北医六院住院治疗，治疗计划为期一个月。但住院两周后已接近新年，小静在自己和家长强烈要求下出院返校复课。医生建议加强看护、严防意外、定期复诊。学校在小静自伤自杀事件发生的第二天从家长处得到消息并启动了心理危机处理程序，危机干预应急小组开始工作，与家长保持密切沟通，及时了解情况并关注小静动态。

　　针对一天后小静返校复课以及接下来的心理危机干预工作，心理教师向我提出了督导需要。我与心理教师达成共识，对小静开展“一生一案”的针对性心理危机干预，以小静的案例为契机建立学校心理危机干预方案，形成家校协同的教育安全优质发展机制，提高学生心理健康的意识和水平。

　　【案例描述】

　　(一)深入分析多方因素  做好心理危机评估

　　心理教师反映小静初中入学后在校情绪平稳，比较开朗，责任心强，但在家有一定程度的孤独和抑郁情绪。对于她本次自伤自杀情况，学校感到比较突然。于是我指导心理教师深入了解和分析小静的身心健康状况、自伤自杀史、家庭结构、精神症状遗传史、既往创伤事件、近期重大事件以及学业、人际、社会支持情况等。对多方影响因素的把控有利于做好危机风险评估，为制订协同干预方案奠定基础。

　　根据我的督导建议，心理教师协同班主任、任课教师了解到小静在五六年级曾有两次用刀割手臂的自伤行为。此后在北医六院诊断为抑郁症、焦虑症，服药治疗过一段时间，后来擅自停药。她与父母同住，但父母时常争吵。她父亲是警察，工作繁忙，性格暴躁，管教严厉，强制服从。她母亲是护士长，主要负责她的学习生活，对她有一定期望，注重物质满足，缺少心灵呵护。八个月前母亲有了二胎，由于之前有流产经历，母亲重视保胎。她父母曾经有计划，等二胎出生，让她搬出去和姥爷一起租房住。她奶奶有双重人格障碍，有遗传可能。小静在学习上比较努力，课堂听讲和参与度良好。她跟老师、同学相处友好，有一些好朋友。她任班级劳动委员并进入学校卫生部，且热爱这项管理工作，工作中有成就感与价值感。

　　我和心理教师就了解到的情况进行分析，初步判断小静的心理异常来自家庭，由于存在精神症状家族遗传史、父母争吵失和、二孩对家庭结构的改变等因素，小静的心理危机比较严重且可能在一段时间内延续。加之她小学高年级阶段已出现自伤自杀行为，且已诊断为精神症状，近期又再次出现自伤自杀行为，我建议家校协同启动最高级别自杀预警和看护策略。心理教师应尽快对小静本人进行访谈评估。

　　(二)落实心理访谈  制订干预方案

　　小静复课后的第二天、第六天、第十天，心理教师对她进行了三次访谈。她说这次也是她自己强烈要求出院的，住院期间看到加速跑撞墙的病人，受到惊吓，害怕住院会让自己变得更糟。她在住院期间吃不下饭，一周瘦  8斤，后来只能被医生逼着吃，护工喂着吃。在医院不能玩手机，也见不到同学，心情很糟。医生诊断为精神分裂、双向情感障碍、尖锐物品恐惧症。她提到本次割手腕住院之前就有幻听，在学校、家里都有人在耳边说话，觉得自己好像有两个人格。目前，幻听现象没跟医生和父母说，因为她发现医生开的药有一个是针对精神分裂的，她不想吃。她觉得自己得了这个病特别影响学习，没办法集中精力，而自己最大的愿望就是考班级前  10~20名，了却心愿，就可以去死了。她说：“住院和出院后我经常自己停药，因为按医嘱吃药早晚会吃死，我父母也同样这样认为，母亲特别不希望别人知道我的病。”她从出院到现在还是吃不下饭，睡不着觉，靠吃药助眠，白天有时会突然坐立不安、手发抖。心理教师发现她用药片包装划伤手腕，留下了六道印痕。她表示：“幻觉指使我划伤自己，现在意识上还是很想死，觉得生活没意义，但是担心我死了，父母会找主治医生和老师的麻烦。”出院后她曾在家喝洗洁精，父母发现后送去洗胃，她向父母说明了自己有幻觉。她告诉父母：“我会听到突然有个人跟我说‘你别活着，活着没意义’，还会看到一个面部扭曲、身上有青鳞、走路一瘸一拐的男性，他移动速度很快，能移动到我在的任何地方。”她还让父母给她买美工刀和更锋利的刻刀放在房间，父母对她的幻觉和房间藏刀的情况完全忽视。小静前两天到医院复查，医生说病情又加重了，可能还需要住院治疗，但她本人很抵触再次住院。

　　从心理访谈了解的情况，我可以判断小静的心理异常属于伴有幻觉、妄想等精神症状的精神病性障碍，且对生命安全的威胁极大，无意识情况下的自杀风险极大。小静的心理危机必须依赖医学心理诊治，必须遵医嘱积极配合住院和药物治疗，并且需要实时看护。在完整的住院和药物治疗基础上可以辅以心理咨询、心理辅导巩固愈后效果。

　　我和包括心理教师在内的学校危机干预应急小组一起逐步制订针对小静个人的“一生一案”危机干预方案，协助学校做好打持久战的准备，主要措施如下。

　　第一，学校危机干预应急小组干部、班主任、心理教师、校医等代表与家长会谈。向家长如实反馈小静的幻觉、妄想、失眠、食欲不良等症状以及自伤自杀的念头、准备、行动等事实。向家长说明心理教师对小静精神病性心理异常的评估结果，普及相关精神症状和危机干预常识，与家长签订知情同意书，达成生命安全与健康第一的共识，共同督促小静遵医嘱入院和接受药物治疗，定期复诊。遵医嘱进行医学治疗基础上方可延续学业。

　　第二，启动对小静的全面看护措施。在校和在家均安排无缝衔接的  24小时看护，确保小静所在空间无刀具、无尖锐物品、无绳结和硬物、无危险药品，高层空间窗户、阳台有护栏等安全措施。

　　第三，定期开展心理访谈。接下来的三个月内心理教师对小静开展每周一次的心理访谈，帮助她正视和接纳自己的精神症状，了解基本的医学心理诊治的知识，消除对心理异常诊治的误解和顾虑，建立遵医嘱治疗的信念和愈后正常学习生活的信心。

　　(三)家校密切协同  长期追踪干预

　　基于对小静心理危机干预的长期性、复杂性、反复性的认识，我指导学校危机干预核心团队从家校协同、医教结合的角度落实长效措施。

　　第一，建立家校协同的问题探索机制。班主任每周和家长进行一次固定沟通，分析小静的学习和生活状况，聚焦最主要的问题评估和化解风险。针对紧急情况家校之间建立  24小时沟通渠道，设立 1~5位排序的紧急联系人。

　　第二，提供长期心理支持。心理教师开展家庭心理辅导，改善小静的家庭结构，解决二胎出生带来的问题，确保亲子同住，创造温馨的家庭环境，改善家庭教养方式。心理教师协同班主任定期开展班级团体心理辅导，帮助学生掌握情绪调适、人际沟通、生活和社会适应、危机处理的方法技术，创设友爱互助的班级环境。学校按区域危机干预上报流程将本案例上报，得到区域未成年人心理健康辅导站和医教结合的医院绿色通道的辅助，为家长提供医疗和专业社会心理服务等资讯。

　　第三，灵活规划学业发展。学校心理危机干预领导小组协同各职能科室为小静设计可替代的三个以上初中学业发展规划，把住院休学、免考缓考、辅导补课、毕业升学等因素考虑进去，提供多种选择和解决方案，解除小静接受医学诊治的后顾之忧。

　　第四，引导重建自我控制。学校教师协同引导小静掌握具体的方法步骤，逐步加强对自身情绪、行为的觉察、控制，建立对家人和周围同伴、教师的信任，学会即时求助。

　　第五，获得承诺和定期随访。随着以医学诊治为主的干预措施的实施，逐步获得小静对于改善自身状态和勇敢坚强活下来的承诺，从而帮助她形成积极的生存信念。通过定期随访巩固每一阶段措施落实后的实际效果。

　　【案例反思】

　　小静的危机案例让我感受到心理危机的预防和干预是学校教育必不可少的重要内容。在今后的督导评估标准中建议增加以下内容。

　　(一)心理健康筛查评估和分层预警机制

　　心理健康筛查是评估和发现问题，进行主动干预并把危机防患于未然的基础。按照教育部《关于加强学生心理健康管理工作的通知》和北京市教委《关于加强中小学学生心理健康管理工作的通知》，有必要督导学校落实每年至少一次的全员心理健康筛查。根据筛查结果，学校要在遵循伦理守则的基础上建立心理异常风险低、中、高三级预警台账，对于中高风险的学生联合区域教育和医疗资源开展主动干预。

　　(二)学校心理危机干预制度和方案

　　学校干部、教师对心理危机干预制度和方案的熟悉以及日常演练是有效处理心理危机的关键。专业督学有责任督促学校完善相关制度、方案，明确领导小组、责任到人，形成预防教育、早期预警、即时干预、后期跟踪的各项措施。督导学校对心理危机上报和即时处理流程进行日常演练也是督学的工作内容。

　　(三)家校协同、医教结合的个性化心理危机干预机制

　　针对个案落实家校协同、医教结合的干预措施是化“危”为“机”的重要保障。多数心理危机的化解有赖于医学心理诊治和家庭长期不懈的关爱。面对心理危机，学校不能孤军奋战，必须提早建立家校协同、医教结合的干预机制，做到渠道畅通。督学有责任督促学校掌握预警学生的联系人信息，丰富家校协同途径，也有责任协助学校掌握专科医学诊治咨询，畅通医教结合的渠道。